院長ブログ – ページ 94

5/26　クリニック終了後に神戸で開催されている日本整形外科学会に参加し、18:30からアナクラウンプラザホテルで開催された第6回睡眠姿勢研究会に参加しました。山田朱織先生は整形外科医で唯一枕外来をされている16号整形外科の院長ですが枕と頸部痛、姿勢の研究もされており、様々な学会で発表され、枕研究の第1人者です。臥位の至適アライメントについてX線学的検討をされた結果、至適臥位姿勢は仰臥位で頚椎が15度屈曲位で寝返りがスムーズにできることが大切だそうです。身体化症状を伴う慢性疼痛の患者さんに至適枕を作成することで疼痛が有意に改善したそうです。睡眠時無呼吸症候群の患者さんに至適枕を使用することで無呼吸数と睡眠深度が改善したそうです。睡眠姿勢を調整することで睡眠障害を改善することで慢性疼痛の改善についてさらなる研究をされているとのことですので益々のご活躍を期待したいと思います。
次の講演は和歌山県立大学医学部附属病院紀北分院の川上守教授の「頸肩の愁訴と脊椎アライメントについて」を拝聴しました。脊椎ケアセンターは春林軒という華岡青洲の病院の近くだそうです。肩凝りは夏目漱石が初めて使った言葉だそうです。英語では当てはまる言葉はないので日本でneck and shoulder painと定義されました。慢性疼痛の経済損失効果は45億だそうです。軸性疼痛が整形外科脊椎外科にとって重要か？について和歌山県立大学では以前交通事故の難治性疼痛に頚椎椎間板造影で再現性があれば頚椎前方固定術を行われたそうですが半年後は改善率が良かったですが最終時には成績が下がっており椎間板造影で手術適応を決めるべきではないという結論でした。頚椎前方固定術後の軸性疼痛は38パーセント、後方支持組織温存脊柱管拡大術後の軸性疼痛は20パーセント台で前方固定術より成績が良かったそうです。頸髄症の術後の軸性疼痛に心理的因子が関与するか？という研究では術前の疼痛は心の健康が関与しますが術後の軸性疼痛は心の健康とは関連がなかったそうです。地域住民の立位全脊椎側面X線と頸部愁訴との関係は女性に多く頚椎胸椎のアライメントとは関連がなく、骨盤前傾と頭部が前方偏位するという結果だったそうです。頸部愁訴と睡眠との関係は睡眠薬を内服率が高く中途覚醒が多かったそうです。懇親会でも山田先生、川上先生とお話できて大変有意義な時間でした。


 

午後から飯島先生のフレイル予防・高齢者総合的機能評価（CGA）がありました。フレイルとは心身機能の顕著な低下を虚弱と呼ばれ要介護状態への最たる要因です。健康な状態と要介護状態の中間地点で、しかるべき適切な介入により機能を戻すことができる（可逆性）、身体の虚弱だけでなく認知の虚弱、社会性の虚弱が存在することから多面的であります。フレイルの評価方法としてJ-CHS基準があり、半年で2-3kgの体重減少、握力の低下（男性26kg未満、女性18kg未満）、二週間でわけもなく疲れる疲労感、1m/s未満の歩行速度、身体活動していないのうち3項目を満たすという方法があります。BMIパラドックスという言葉がありやせの方が総死亡率が高い、糖尿病患者で厳格な管理を行ってもフレイルのリスクが高くなることなどが挙げられますので、年齢別にカロリー摂取に関する考え方のギアチェンジを行う必要があるとのことでした。一方サルコペニアは筋肉減少症で筋肉量の減少を必須として筋力低下又は身体能力低下のいずれかがあればサルコペニアと診断する報告もあります。サルコペニアの画像診断では全身のDEXA法、バイオインピーダンス法があります。高齢者の骨格筋には蛋白同化抵抗性という現象があり、より多くのアミノ酸摂取が必要になるそうです。ふくらはぎを親指人差し指で掴めるか否かの指輪っかテストは総死亡率が差があるそうです。又残歯が20本未満、噛む力が弱い、舌の力が弱い、滑舌が悪い、固い食品が食べにくい、むせが増えたのうち3項目以上をオーラルフレイルと診断され、口腔ケアの衰えがフレイルの原因になるので栄養、身体活動、社会参加は健康長寿及びフレイル予防を実現する柱になるそうです。サルコペニア対策としてのリハビリテーション栄養として筋肉のエネルギーであるBCAA:分岐アミノ酸が重要です。
高齢者総合的機能評価（CGA）とは疾患評価以外の生命予後と機能予後を改善する為の評価手技で、健康寿命の延伸を実現する為にはフレイル、オーラルフレイル対策が急務とのことです。
津田先生のかかりつけ医の栄養指導を拝聴しました。日本人の平均寿命と健康寿命は男性で9年、女性は12年の開きがあ、健康寿命の延伸が課題です。個人レベルのみでなく、社会レベルでの対策が必要でその中で栄養、食生活の目標設定、身体活動の目標設定、休養の目標設定をされています。食事バランスガイドがあり、主食、副菜、主菜の順に書いてあります。栄養療法には経口、経腸、経静脈栄養がありますが中心静脈栄養は減少傾向にあります。医療機関では多職種で栄養サポートチームの介入を行うことが望ましいです。栄養治療はアセスメントとして主観的評価のSGA、簡易栄養状態評価法としてのMNA-SFなどがあり、客観的評価と合わせて治療計画、実施、再評価を行います。過栄養になると生活習慣病、低栄養になると老年症候群になりやすいので栄養介入を行います。食事指導のポイントは腹八分目、種類は多く、脂肪控えめ、食物繊維を多く含む野菜、海藻、きのこなどをとり、三食規則正しく、ゆっくり噛んで食べることです。栄養素の特性からみた優先順位としてエネルギー、栄養素では蛋白質、脂質、ビタミンA,B,C,Ca,Feの順に食べます。エネルギー管理の基本は毎日体重を計ることが重要です。推定エネルギー必要量は基礎代謝量×身体活動量で基礎代謝量は推定式を使用します。筋肉の役割として運動器の機能に加えて、熱源（基礎代謝）、循環の補助、骨体の保護、マイオカイン分泌（情報伝達物質）があり、運動と栄養の併用が重要であるとのことでした。
最後に和田先生と木村先生のかかりつけ医の在宅医療、緩和医療を拝聴しました。地域包括ケアシステムは2012から導入されました。医療、介護、住まい、予防、生活支援を日常生活圏で提供し、住みなれた地域で最期まで暮らせるシステムを治療にあった形で構築するシステムです。在宅医療・介護連携推進事業は2018年から市町村レベルでの地域包括ケア具現化の為の政策の一つです。又介護予防・日常生活支援総合事業とは2017年度から全ての市町村で行われている要支援、要支援になる可能性のある65才以上の人を対象に介護予防訪問看護と介護予防通所介護を総合事業に移行させるものです。多職種連携によるケアマネジャーとの連携、サービス担当者会議、地域ケア会議、病診連携による退院前カンファレンス、在宅診療、訪問診療、居住系施設での在宅医療などを解説して頂きました。急性期ケアとして在宅医療での身体診察と検査、褥瘡のチェック、大腿骨近位部骨折の診断、在宅医療での治療としての気管切開の管理、中心静脈栄養の管理、膀胱カテーテル管理、入院の判断のチェックなども教えて頂きました。慢性期ケアとして身体診察、栄養アセスメント、総合的機能評価、摂食嚥下障害、認知症、排便排尿障害、慢性呼吸不全、慢性心不全などについてベースラインの身体情報を把握することの重要性などを教えて頂きました。在宅緩和ケアは悪性腫瘍だけでなく、疼痛はtotal painとして考え、本人や家族への意思決定を尊重し、多職種で看取りを念頭においたケアを提供することが肝要です。家族に対するケアも必要でありうつの診断も必要とされます。ガン患者への緩和ケアはガン疼痛の評価、オピオイドの適切な治療、悪心嘔吐対策、せん妄、抑うつ、不眠に対するケアも必要となります。非ガン患者への緩和ケアでは脳血管障害、肝不全、腎不全、呼吸不全、心不全、認知症の終末期医療も対象になります。最近ではアドバンス・ケア・プランニングという患者の意思決定を支援する活動が注目されていることも教えて頂きました。
最後に症例検討があり終了しました。

5/20　日医かかりつけ医機能研修制度平成30年度応用研修会のライブ中継が山口県医師会館であり、参加しました。最初に岡部先生のかかりつけ医の感染対策がありました。感染症とはうつる病気、広がる病気であるので正しく知っている必要があります。医療者は自分が感染源になってはいけないので院内感染予防、対策が重要です。手洗いは病気の感染経路を断つ為に非常に重要です。呼吸器感染症の発生も手洗いで減少させることができるそうです。飛沫感染は手洗いよりマスクのほうが有効です。標準予防策としては患者の体液は感染性ありと考えること、流水と石鹸による手洗いが最も大切です。SARSのような原因不明の感染症でも標準感染予防は有効です。エボラ出血感染も血液の接触感染とのことでした。医療職にとってのワクチン摂取は自分がうつること、人にうつすことを予防する為に重要です。インフルエンザは国立感染症研究所の発表などで動向を早く知ることは重要で今シーズンはB型が多かったそうです。インフルエンザ治療薬はタミフル、リレンザ、イナビルがありますが2月に新薬（ゾフルーザ）が発売されました。タミフルは10代の患者さんには飛び降りなどの異常行動があるので使用を禁止されていましたが撤廃の方向になるそうです。腸管出血性大腸菌感染症はO157,O11などが有名ですが原因の特定が難しい場合もあります。又梅毒が近年若年女性に増加しており無痛性潰瘍や手掌の湿疹など早期発見が重要です。風しんは診断後直ちに届けるよう感染法が改定されました。又急性弛緩性麻痺がある場合にも届出が必要があり15才以下ではポリオの検査もするそうです。今後東京オリンピックなどで海外からの感染症対策も重要です。
次いで松下先生の健康増進・予防医学を拝聴しました。健康とは肉体的、精神的、社会的に完全に良い状態で単に疾病がないという状態ではない、と定義されます。（1948)1978年にプライマリヘルスケア、1986年にヘルスプロモーションに変化しています。日本では健康日本21(第二次)が策定されました。日本人の死亡原因として喫煙、高血圧、運動不足の順であります。健康増進と予防医学のアプローチとして実施形態として健診や人間ドック、方法として予防接種、スクリーニング、予防目的として一次予防（発症予防）、2次予防（早期発見）、3次予防（進行予防とリハビリテーション）に分けられています。一次予防としては予防接種と禁煙、二次予防としては市町村単位での地域保健、三次予防としては医療機関での対応になります。ライフサイクルに応じたものでは乳幼児健診、学校健診、特定検診、職場健診があります。患者の行動変容のステージモデルとして無関心期、関心期、準備期、行動期、維持期、再発期があり、禁煙指導はニコチンパッチやバレニクリン保険適用となりました。重要度・自信度モデル、健康信念モデル（罹患性、重大性が本人にとってどの程度脅威になるか？）などを駆使して関心を持ってもらうこと、患者本人の健康アプローチでは健康感を聞くこと、栄養士による食事指導、低いゴール設定、ストレス対応能力の向上、地域での健康教育（講演）など教えて頂きました。

5/17クリニック終了後に消防訓練を行いました。
火災報知器を鳴らして消防署に通報して（もちろん訓練と言います）患者さん役のスタッフを院外に誘導しつつ火の元を確認して消火器で擬似消火を行いました。最後に消火器の発射訓練を皆が行い終了しましたやはり何でも訓練は必要ですね。

ゴールデンウィーク明けて今週は予想通り？忙しい1週間でした。月から土曜までが長く感じられましたが、何とか今週も無事過ごすことが出来ました。来週から通常通り頑張ります。
連休中に読んだ本で「空気の研究」 山本七平著についてです。空気とは非常に強固でほぼ絶対的な支配力を持つ判断の基準であり、それに抵抗するものを異端として社会的に葬るほどの力を持つ超能力、通常口にするのは論理的判断の基準だが本当の決断の基本となっているのは空気が許さないという空気的判断の基準であり、感情移入の絶対化であるとのことでした。
空気とは 霊 （風、空気 ）でさり、相対化がなく、絶対化の対象が無数にあり、ある対象を臨在感的に把握しようとしてもその対象が次から次へと変わりうるから、絶対的対象が時間的経過によって相対化できるそうです。
一方水とは最も具体的な目前の障害を意味しそれを口にすることによって即座に人々を現実に引き戻すものであり、なかなか難解なのですが日本人の本質をついた内容でした。



 

4/28クリニック終了後に東京に向かい、4/29.30とマッケンジー法講習会に参加しました。日野市にあるたいら整形外科で行われましたので羽田空港から約1時間かけて立川駅で宿泊して多摩モノレールでたいら整形外科まで行きました。6年前一緒にマッケンジー法の資格試験を受けたたいら先生に久しぶりに再会して手術室も見せて頂き刺激になりました。またマッケンジー法の講師の岩貞先生、前川先生、佐野先生も相変わらずお元気でブラシュアップになりました。下は私が頸椎マッケンジー法のリトラクションオーバープレッシャーという手技をやってもらっている写真です。

3/19　大谷山荘で行われたムーブマンパーティに参加しました。大谷ヤスベエさんのＦＭラジオ　ザムーブマンに出演させていただいたことがご縁で出席しましたが（昨年はムーブマンネオのスポンサーとして出席しました）ヤスベエさんの司会で山口県内の多職種の方々が集まり、パフォーマンスも楽しみました。北九州出身で防府に在住の歌手のＶｉＶｉさんと一緒に写真を撮らせていただきました。歌声もパワフルで良かったですね。

4/14　小倉に久しぶりに行きました。そこで偶然以前から興味のあったセグウェイを展示、試乗していたので初体験しました。最初に通常タイプのハンドル付きのタイプを体験しました。まっすぐ乗ってつま先と踵で重心を変えることで前進と後退をします。ハンドルで左右の回旋を操作しますが比較的簡単で乗っていて楽しかったです。続いて膝下で操作するタイプにも試乗しましたがこちらの方が操作が難しかったです。公道では走れないそうですので実用的ではないのですが近未来的な乗り物ですので貴重な体験ができました。

第47回山口県スポーツ医科学研究会が宇部であり、参加しました。特別講演で大阪体育大学特任教授の岡澤祥訓教授の「トップアスリートのメンタルサポート」を拝聴しました。卓球やモーグル、パラリンピックのメンタルサポートに携われておられるそうです。さすらいのメンタルトレーナーという肩書きを持たれています。緊張しないように呼吸法や筋弛緩法を主として選手に指導しているそうです。マイナス思考は実力の発揮を邪魔するので、深呼吸、セルフトーク、成功イメージを描く、完璧を目指すな、やれることをやろう、今のあなたにできることをしなさいということということを選手に指導するそうです。サポートした選手がメダルを取ってくれてそのメダルをかけた写真を多数紹介してくれました。パラリンピックの選手のサポートで中々心を開いてくれない選手は障害を受け入れることで解決する場合があるそうです。平昌オリンピックでのメンタルサポートの難しさもお話ししてくれました。メンタルサポートは選手の自信を引き出すことだそうです。そのあとパネルディスカッションがあり、大阪体育大学の岡澤教授とオリンピック金メダリストで三連覇した野村忠宏氏がパネリストでした。アトランタ、シドニー、アテネオリンピックで金メダルを三度獲得した後前十字靭帯断裂など怪我を乗り越えて復帰しました。
ここから野村選手のお話しですが、柔道一家に生まれましたが、身体に恵まれなかったそうですが、周りから期待しないされなかったそうですが自分を信じて頑張って努力したそうです。アトランタ五輪ではラッキーで21才で代表に選ばれて膝を痛めたのですが逆に開き直って攻撃に専念することで優勝されました。自分の中でテーマを決めたことで勝てたとのことでした。オリンピックで金メダルを取った後も天理大学で指導者から世界選手権に勝たないと意味がないと言われてさらに努力したそうです。奈良教育大大学院の時に岡澤教授の教室に入って修士論文を取得したそうですが大学院も柔道も逃げずに頑張ったそうです。ミキハウスに入って世界選手権で負けたそうですがミキハウスの社長に励まされてシドニーオリンピックで金メダルを取ったそうです。その時引退を考えたそうですが一年アメリカに留学して、プレッシャーから逃れたそうですが、柔道が改めて好きで再チャレンジしたそうです。二年間のブランクで復帰後勝てない時に、精神的辛さがあったそうですが、自分がアテネまでチャレンジする気持ちを優先して、常に全力で攻める気持ちに切り替えてアテネで三連覇を達成しました。その後も北京オリンピックを目指すという目標を立ててチャレンジした大会で前十字靭帯断裂したそうですが手術はしないで最終選考会まで試合したそうですがその時に守りに入ったことで敗退して代表を逃したそうです。ところがそこで逃げたことを後悔して両膝手術して復帰しましたが、ステロイドを頻回に注射して出ていましたが体力的にも限界まで追い込んで最終的に引退した経緯を話してくれました。お話しを聞いて印象に残ったのは自分の選んだ道から逃げないということ、素の野村選手がビビりであること、オリンピックを常に意識して自分にプレッシャーを与えて目標達成の為に逆算して努力する気持ちが伝わりました。

4/5クリニック終了後に拡張したリハビリ室にスタッフが移動しました。新しい電子カルテはタブレットにもなる最新式です。
皆の顔も心なしかうれしそうです。