院長ブログ – ページ 80

7/24宇部市で運動器と痛みの国際シンポジウムイン山口に参加しました。最初に山口大学整形外科鈴木先生の非特異的腰痛の診断と特徴ー山口スタディーの英語の講演を拝聴しました。山口臨床整形外科学会と山口大学整形外科と協力して行った研究で英語で発表されるとのことでこちらを聴きたくて宇部まで来ました。非特異的腰痛が85パーセントというDeyoの論文に対して整形外科医が腰痛患者の診断分類を行い特異的腰痛は21パーセントでしたが、非特異的腰痛に分類される腰痛のうち78パーセントは診断が可能であったという結果を流暢な英語で発表されました。
次いでデンマークのニールセン教授の講演を拝聴しました。central neuroplasticity across musculoskeletal pain conditionというタイトルでした。運動器の疼痛は腰痛が一位ですが変形性関節症による痛みも上位に入ります。関節痛も小病変でも強い痛みがあり炎症、軟骨損傷など様々な要因が重なって痛みが生じます。sensitisationのメカニズム、痛みの可視化、定量化、X線分類で初期でも滑膜炎を合併すると痛みが強い、線維筋痛症では圧疼痛閾値が全身で上がっている（小さい刺激で疼痛増悪）関連痛の広がりが慢性腰痛、線維筋痛症などはより広い、facilitated central painについて、下降性疼痛抑制系、多数回手術になると疼痛過敏になりやすいこと、mechanism based treatment などについて教えていただきました。

7/20整形外科痛みを語る会に参加しました。会長は山口大学整形外科鈴木先生であり、痛みについて様々な分野の先生がたの発表がありました。途中からの参加でした。特別講演で福島県立医大の二階堂先生の腰痛診療ガイドライン2019から見た腰痛の薬物療法の特別講演を拝聴しました。2012の腰痛診療ガイドラインが出ましたが今回の改訂でminds診療ガイドラインに沿った患者と医療者を支援することを目的として作成されました。背景疑問と臨床疑問に分けてあり、有効か？ではなく有用という言葉を使ってあり患者の嗜好も配慮してあるとのことでした。有意差のある論文のみを取り上げてエビデンスありとするのではなくアウトカムごとにメタ解析を行って評価を行なって患者さんにとって有用な益と害のバランスを検討して推奨度を決定したそうです。ガイドラインは医療裁判で用いられることがありますがガイドラインと異なった治療を選択する場合は慎重な検討が望ましいそうです。対象は整形外科専門医だけでなく一般診療医も対象で腰痛のトリアージとプライマリケアにも役立つ情報を記載されてあります。腰痛の原因の75パーセントが非特異的腰痛であることは再考を要するとの記載がありました。腰痛患者が初診した時に確定診断に至るまで様々な画像診断を利用することを付け加えてありました。又腰痛の薬物療法では急性腰痛、慢性腰痛、坐骨神経痛のそれぞれに対してオピオイド、プレガバリン、デュロキセチンなど前回のガイドラインで採用されていない（出ていない）薬物の推奨度も記載されました。デュロキセチンは疼痛と機能に関して有効でしたが有害事象（副作用）はやや多いという結果であったそうです。その後懇親会に参加しましたが会長の鈴木先生や福島県立医大の矢吹教授とお話しできて貴重な時間を過ごすことができました。

学会2日目は兵庫県立こども病院の薩摩先生の臨床医が見逃してはならない小児の運動器疾患を拝聴しました。新生児から乳児期、幼児期、学童期・思春期に分けられました。乳児期では化膿性股関節炎が第1にあげられますが、関節穿刺をして菌の存在を検査してできるだけ早期（発症後4日以内が予後を左右する）に治療することが必要です。関節内の糖値が低値が診断に有用とのことでした。先天性筋性斜頸は自然経過でよくなることが多いのですが約2割が3歳ぐらいで手術になります。中に腫瘍性病変があり好酸球性肉芽腫で椎体破壊があったり脊髄髄内腫瘍の可能性があったそうです。先天性内反足、垂直距骨もあり、内反足の治療はポンセチ法が主流で保存的治療が基本ですが難治例には全身麻酔下のアキレス腱の皮下切腱術も行うそうです。先天性股関節脱臼は女児に多く、骨盤位分娩、家族歴はリスク因子になります。3カ月検診で開はい70度以下は要精査となり8カ月未満はパブリック装具を装着しますが1週で整復しなければ外した方がいいとのことでした。幼児の歩容異常は再現性があるか？うちわ歩行で受診することが多いので股関節可動域をチェックする必要があります。又O脚に関しては2歳までは生理的で3-4才ではX脚になりますが中にブラウント病、くる病も鑑別する必要があるそうです。扁平足はX線で距骨と踵骨の角度が35度以上と言われます。積極的な治療は基本的には経過観察でよいとのことでした。脚の長さの左右差を脚長差といいますが2-2.5cm以上は異常とのことでした。治療は個々の病態に応じて脚延長や逆に短縮する手術をされるそうです。スポーツで足の痛みの原因として足根骨癒合症は距骨踵骨や距骨舟状骨に多く治療は学童期は癒合部切除になります。又有痛性股関節痛でペルテス病は初診ではっきりしないばあいが多いので6-10才男児に多くX線評価、エコー、MRIが有用ですが治療は股関節外転装具で骨頭を臼蓋に求心位に持っていく治療をすることが必要とのことでした。又大腿骨頭すべりも肥満は必ずしも必須ではなく早期発見、早期治療（発症後3週間がよい）が重要とのことでした。手術は発症早期に愛護的整復をしてピンニングを行うとのことでした。

7/14,15で神戸で開催された日本臨床整形外科学会に参加しました。今回私は二演題発表をしましたがやはり最新の知識を吸収することも目的としています。まず大阪大学整形外科の中田研先生のスポーツによるメカニカルストレスと炎症・関節痛を拝聴しました。スポーツにおけるメカニカルストレスについて、力学的ストレスがかかると過度にかかると疲労骨折など生じ、かからないと骨粗鬆症、サルコペニアなどに陥ることを実験で証明された結果を述べられました。ヒト半月細胞の力学ストレス実験により細胞骨格が変化するとのことでした。運動器疼痛にサブスタンスP、サイトカイン、プロスタグランジンE2、神経成長因子（NGF)などが関与しますが、力学負荷でマトリックス分解酵素の遺伝子発現が亢進し、プロスタグランジンE2の濃度は上昇するとのことでした。力学的負荷が加わるとMMP、ADAM、炎症物質が上昇して疼痛、IL6,8による滑膜炎が惹起され細胞外マトリックスが破壊され変形性関節症が発症するメカニズムを教えていただきました。半月板損傷の手術は以前は切除術が行われてきましたが二次的な変形性膝関節症を引き起こすことからなるべく温存するようになっています。前十字靭帯断裂の手術の約半数に半月板損傷の手術も行われていること、さらに新しいコラーゲン半月板を用いた半月板再生医療の実用化に向けての取り組みを紹介されました。

次いで行岡病院手外科センターの正富先生の上肢スポーツ障害の診断と治療の講演を拝聴しました。オーバーユース障害の中でも野球肘が代表的ですが投げ過ぎではなく、普通の投球で発症することが多々あります。コンディショニング低下から悪い投げ方によるそうですので成長に応じたトレーニングを行うことが重要とのことでした。普通の投球そのものがオーバーストレスになってしまう原因をノースローの段階で教育することが大事であることを教えていただきました。フォロースルーで痛いのは後方型野球、疲労骨折（骨端線閉鎖不全）、インピンジメントフラグメントなどが予想されます。インピンジメント対策としてフォロースルーの時に身体に巻きつけるようなフォームを指導するそうです。又ワイピングフェイステストで肩後方タイトネスのある選手が多いので側臥位でのスリーパーストレッチなどリハビリを行うそうです。リハビリしながら復帰をさせると選手の満足度も高いとのことでした。手術は骨棘があるだけでするのではなく、痛みや機能障害の状態を見て手術するそうですが頻度は約1割とのことでした。外反力による野球肘はレイトコッキングで痛くなり、体操選手にも多いそうですができる場所が異なるそうです。ほとんどは内側型で外側型の離断性骨軟骨炎単独は少ないそうです。不安定性のない内側型野球肘もあるので圧痛をしっかり見ることが重要とのことでした。内側型は成長終了時に骨癒合しますが疼痛を再発させないように復帰させること、肩後方タイトネスを改善することの重要性を教えていただきました。

又手関節痛では尺側部痛が多いですが有名なTFCC損傷より尺骨突き上げ、尺側手根伸筋が多く回外強制で疼痛誘発するテストが有効で腱鞘内注射（ブロックテスト）で診断確定するそうです。又有鈎骨こうぶ骨折と豆状骨骨折も鑑別が必要とのことでした。
午後から中条先生の新薬登場で変わるビスフォスフォネート製剤の役割〜医療倫理的観点からみた顎骨壊死問題も含めて〜現在の骨粗鬆症製剤はビスフォスフォネート製剤に代表される骨吸収抑制薬、テリパラチドの骨形成促進剤は骨吸収促進もあり、ロモソズマブの骨形成促進と骨吸収抑制効果のある薬剤に分けられます。テリパラチドは椎体骨折が新鮮例では先でビスフォスフォネート製剤より前に使用し、ロモソズマブはビスフォスフォネート製剤使用されていて効果のない例に使用するという使い分けをされるそうです。ビスフォスフォネート製剤内服が効果のないノンレスポンダーに静注製剤にスイッチする方法もありますがしっかり内服を遵守することも重要とのことでした。テリパラチドは野球に例えるとリリーフではなく新鮮骨折で早めに使用すべきとのことでビスフォスフォネート製剤は中高年で五年でスイッチ考え、デノスマブはロングリリーフ（途中でやめれない）とのことでした。顎骨壊死ですが以前のポジションペーパーでは最初3カ月の休薬を推奨されたのですが最近休薬は必要ないと改訂されましたが歯科医との相互理解が必要であることを強調されました。次いで慶友病院の岩本先生の骨粗鬆症治療におけるビタミンDの効果と役割〜日常診療における血清25（OH)Dの測定の意義を含めて〜の講演を拝聴しました。骨の健康維持のためにカルシウム、ビタミンD、ビタミンKが必要と言われていますがビタミンD充足度は先生のデータでは非充足群が98パーセントでした。（これは私の発表によるデータと一致しています）又慢性的ビタミンD不足は骨折リスクを増加し、治療で使用されるビスフォスフォネート製剤使用例ではビタミンDが不足していると治療効果が不十分とのことでした。天然型ビタミンD投与では効果不十分であり、活性型ビタミンDの方が効果が期待できるそうです。ビスフォスフォネート製剤と活性型ビタミンDの併用はカルシウムサプリメントを併用するより効果がありますが、腎機能高度低下例は高カルシウム血症の可能性があるので脱水に気をつけることということを教えていただきました。

7/12香川大学整形外科の真柴准教授の「テリパラチドの生理的な骨形成促進によって期待できること」のウェブ講演を拝聴しました。私は座長をさせてもらいましたが演者がウェブで繋がっていてその場にいないということで戸惑いました。ロモソズマブで骨形成と骨吸収が同時におこるとされていますが、骨吸収が先行する骨リモデリングは存在しないとのことで、骨形成マーカーの経年作用からテリパラチドは骨形成促進が先行するので骨のリモデリングが期待できる薬剤であるとのことでした。骨のモデリングは骨の成長や自家矯正などですが、テリパラチドによる骨量増加の機序は骨形成と骨吸収が促進することでリモデリングが促進します。又新規椎体骨折発生を最も抑制し、骨量の回復、骨リモデリングの回復、骨質の改善が期待できます。テリパラチドは古い骨の中に新しい骨を作る働きがあり、AGE架橋パターンの改善を期待できます。デイリーテリパラチドの皮質骨の多孔化が問題になりますが先生の動物実験の結果でも多孔化は逆に骨代謝が亢進しているということで力学的に問題はないというで、多孔化が骨髄の近く（骨皮質の内側）にできるので強度的には問題なく新陳代謝が亢進していることを示しているそうです。又研究結果からテリパラチドは大腿骨皮質骨の厚みも増加するので脊椎骨折のみでなく、大腿骨近位部骨折抑制も抑制する論文も紹介され、脊椎前柱の皮質骨も増加させることも示していただきました。又テリパラチドはメカノスタットの閾値を下げて骨に負荷が加わっていることを錯覚させ骨強度を上げる効果も紹介されました。

7/10山口グランドホテルで運動器疼痛治療最前線があり参加しました。山口大学整形外科の関先生が人工膝関節置換術の最近の話題について講演されました。大学で3Dナビゲーションを用いた手術をされているそうですが、術後満足度は2割が満足していないとのことでその対策をお話しされました。術後のアライメントはニュートラルアライメントプラスマイナス3度で行うことが主流だったそうですが、否定的な論文が出てきて次いでキネマティカリーアライメントが出てきて脛骨インプラントを3度内反して入れるそうですが、山大の検討結果ではメカニカルアライメントであれば成績が良いということですが、両者でまだ決着がついていないそうです。又前十字靭帯を温存する方がよい、という論文が出て、前十字靭帯を温存するとインプラントにストレスがかかりやすいそうですが患者満足度は高いそうですが屈曲制限が残ったりすることがあるので適応はケースバイケースとのことでした。又人工膝関節置換術後遷延性疼痛では山大の検討では術後満足度が低いのは術後の疼痛が相関しているそうですが、女性、術前の痛みが長く、術後一週以内の痛みが強いことはリスク因子となり、痛みの中枢感作が関連しておりCSIという問診でできますが簡易版CSI9があり疼痛評価法と相関があり術前、術後のCSIが高いことが術後の痛みの遷延が生じやすいそうです。特別講演で名古屋大学整形外科の今釜准教授が「慢性腰痛の疫学・臨床研究〜腰痛診療ガイドライン改訂にあたって」の講演を拝聴しました。名古屋大学整形外科で脊椎脊髄外科のトップの今釜先生の豊富なご経験も提示されました。名古屋大学の疫学研究では腰痛下肢痛は4割という結果でした。改訂ガイドラインには非特異的腰痛という言葉は安易に使用しないということが記載されていました。又レッドフラッグを見逃さないための骨折、腫瘍、感染、腹部大動脈瘤は見逃してはいけないことをお話しされました。又うつが有ると腰痛発症が2.9倍であること、喫煙・運動不足は腰痛発症のリスクであり、八雲スタディの結果で運動習慣は腰痛、を軽減しQOLを向上し、脊椎のインバランスや膝のインバランスが関連するヒップニーシンドロームという概念を教えていただきました。神経障害性疼痛の有病率は八雲スタディでは10パーセントという結果で脊椎前傾角が増加するとQOL低下に繋がるとのことでした。興味深いのは神経障害性疼痛がなかった住民で5年後に神経障害性疼痛になった方が12パーセントあり、その詳細な検討も教えていただきました。脊髄髄内腫瘍の術後神経障害性疼痛とQOLとの関連、ロコモ度テストと神経障害性疼痛との関連、抑うつと痛みの関連など統計学を駆使した研究について教えていただきました。又名古屋大学のでは慢性腰痛の対する薬は物別治療効果の検討では消炎鎮痛剤、弱オピオイド、トラマドールなどの治療効果、消炎鎮痛剤とプレガバリンの併用効果を前向きにスタディされた結果は有意差は出なかったそうですが睡眠効果や疼痛スコアは短期で疼痛効果を認めたとのことでした。ガイドラインの基本方針は診療で適切な治療・予防についての指標になるものとのことで委員会の苦労話もお話しされました。薬物治療でデュロキセチンは慢性腰痛では質の高い研究が3編あったとのことで消炎鎮痛剤と同等の推奨度であるとのことでした。最後に慢性疼痛治療における治療方針について述べて締めくくられました。

6/6生活習慣病ケア講習会が山口市であり参加しました。佐賀医大形成外科の石橋先生が生活習慣病に関連する下肢病変の講演を拝聴しました。石橋先生はフットケア関連学会では有名な方で当院のフットケアマネージャーでもある林リハビリ部長と宮島看護師と納富さんとで参加しました。生活習慣病とは食習慣、運動習慣、休養、喫煙、飲酒に伴う生活習慣がその発症・進行に深く関与する疾患です。末梢閉塞性動脈疾患は急性と慢性に分類されフォンテン分類2度の間欠跛行から判明することがあり、特に糖尿病性足病変は足に傷が出来やすく治りにくいという特徴があります。足の傷は骨髄炎になっていることもありX線撮影は必須です。足の傷があった時にはまずしっかり洗ってイソジンゲルやユーパスタを使用します。特に糖尿病性腎不全で透析患者さんはサルコペニアで下肢筋力低下がありぶつけたりした傷も治りにくく、末梢から壊疽が始まり、白癬菌から感染を生じるケースも多いので白癬治療も重要とのことで、糖尿病患者の下肢切断率は約8倍で切断後の生命予後も悪いとのことでした。下肢末梢動脈管理加算は透析を扱う施設では普及率が高いそうです。フットケア  ではアセスメントが重要であるということを強調されました。

次いで浜田医療センター循環器内科の松田先生のpolyvascular diseaseの中の末梢動脈疾を拝聴しました。polyvascular diseaseは脳血管、心血管、腎血管、末梢血管の２つ以上の動脈のアテローム血栓症をいいます。末梢動脈疾患の冠動脈合併は30-50パーセントあり、大動脈瘤もでpolyvascular diseaseとのことでした。循環器内科として足病変を見つけたら全身の動脈疾患を精査治療するというスタイルを紹介されました。

末梢動脈疾患患者の薬物治療はシロスタゾールが第1選択であり血管内治療後も投与継続が予後を改善するとのことでした。大動脈から腸骨動脈領域では血管内治療を第1選択としますが大動脈瘤があるときは外科的バイパスがいいそうです。大腿動脈では15cm以上の長い狭窄にはバイパス病変が第1選択ですがそれ以下では血管内治療が選択されますがステントよりバルーンの成績が良いそうです。膝下動脈では重症下肢虚血では血管内治療が適応となりますが開存率は不良だそうですが心血管イベントの回避率が80パーセントぐらいあり介入の価値は高いとのことでした。末梢動脈疾患を発見したら他の動脈硬化の合併がないか？頚動脈狭窄、腎動脈狭窄、冠動脈病変がないかを念頭におくこと、抗血小板療法はアスピリンよりクロピドグレルが有用で血管イベント抑制が目的であるとのことでした。終わってから石橋先生を囲んで当院のスタッフとお話しさせていただき貴重なご意見やアドバイスを頂きました。