院長ブログ – ページ 25

最近すごく面白かったオーディブルの作品で「トヨトミの野望」を紹介します。覆面作家の梶山三郎氏の作品ですが小説巨大自動車企業というサブタイトルがあり私と同じ苗字のあの自動車企業をモデルにしたフィクションということですがこれが本当ならよく取材したものと関心するほどリアルで非常に面白かったです。次回作の「トヨトミの逆襲」も既に聴き始めましたので展開が楽しみです。

毎週木曜日と日曜日はKスタジオで袖岡氏に筋トレを指導してもらっていますが本日の筋トレを紹介します。。主には上半身の筋トレが中心ですが、マシンでのトレーニング以外に行うのが腕立て伏せ（プッシュアップ）です。本日はプッシュアップバーを用いたワイドスタンスプッシュアップとパイクプッシュアップを行いました。ワイドスタンスプッシュアップは大胸筋に特に効き、パイクプッシュアップは今回初めてでしたが三角筋に効くトレーニングですがバリエーションを変えながら行うと筋肉痛も少ないですね。パイクプッシュアップはまだまだ下手ですが今後トレーニングを重ねていきます。

10/24ウェブで「痛みのexpert meeting」を拝聴しました。最初に自治医大の秋山先生が人口の約７％を占める神経障害性疼痛についての総説を述べられ、適切な薬物療法と運動療法など多面的アプローチが重要であること、慢性疼痛に移行しやすいので実現可能な目標設定が重要であり、薬物療法において睡眠などの具体的指標を実現できる薬物選択を行うことなどお話しされました。次いで福島県立医大の二階堂先生が腰部脊柱管狭窄症におけるミロガバリンの臨床試験の結果を中心にお話しされました。今までMIROP試験という臨床試験がありましたが、腰部脊柱管狭窄症に限定した臨床試験であるMiroTAS試験についての報告があり大変参考になりました。明日の臨床に生かしたいと思います。

第7回山口中央OLS（骨粗鬆症リエゾンサービス）研究会がウェブでありましたが幹事として会場参加しました。最初に山口県立総合医療センター薬剤部の渡邊先生が「当院における大腿骨近位部骨折患者に対する骨粗鬆症治療について〜現在までの取り組みと今後の課題〜について発表されました。骨粗鬆症治療率は20%で骨粗鬆症治療継続率が低いことが問題とされています。2013-2017年の大腿骨近位部骨折患者さんで骨粗鬆症治療されていたのは23%でしたが新規薬物治療開始が18%であったそうで急性期病院で短期入院のため骨粗鬆症治療導入、継続の難しさがあります。骨粗鬆症マネージャーも含めた会議を行うことで大腿骨近位部骨折クリニカルパスを改定されました。薬剤師による骨粗鬆症治療歴の確認、DEXAによる骨密度測定、転院の際の紹介状に骨粗鬆症治療依頼文を添付することで骨粗鬆症治療継続を促すことをされ、クリニカルパス改定後の新規処方と治療薬継続は43%と増加しましたが退院半年後の治療継続率はやや減少していた結果からクリニカルパスの2回目の改定で入院中にビスフォスフオネート製剤を開始することとされた結果、退院半年後の治療継続率が57%と上昇したそうです。クリニカルパスが適応できない患者さんに個別の介入が必要であるということに関して本年から二次性骨折予防管理料加算が算定できるようになったのでクリニカルパスの改定により歯科へのコンサルテーションの自動化や採血での骨粗鬆症関連検査、個別カンファレンスを行い継続率の向上を目指す取り組みを発表されました。

次いで沖本クリニックの沖本院長が地域医療としての骨粗鬆症対策ー呉市での実際の取り組みーについて講演されました。沖本先生は高名な先生で講演の内容もわかりやすく勉強になるので楽しみに拝聴しました。先生のクリニックのある呉市で骨粗鬆症の重症化予防プロジェクトに取り組まれました。骨粗鬆症は薬物に加えて栄養、運動が基本です。日本人はビタミンD不足が多く天然型ビタミンDはサプリメントとして、定期的な運動・骨に対する荷重は骨粗鬆症予防として有用とのことでした。骨粗鬆症治療継続率の向上は受付の教育が重要とのことでした。大腿骨近位部骨折に有効性が高い薬剤はビスフォスフオネート、デノスマブ、ゾレドロン酸、ロモソズマブです。椎体骨折は大腿骨近位部骨折はその6倍といわれ、呉市のデータから椎体骨折の早期発見が重要、ビスフォスフオネート製剤による顎骨壊死の連携の一貫として歯科検診でパノラマ撮影で骨粗鬆症早期発見した際に整形外科への紹介して頂く連携、薬剤のデータをお薬手帳に残す試みも紹介されました。呉市では顎骨壊死発生率はビスフォスフオネート製剤のでは0.138%デノスマブでは0.165%で1000人に1人とのデータをお示しになりました。デノスマブは中止すると多発性骨折発生の危険性がありますので中断した方には呉市が連絡して受診を促す取り組みをされており骨折予防に寄与しているとのことで地域医療の取り組みについて勉強になりました。

10/14オンラインで医系統合実践塾主催の神田昌典氏の講演を拝聴しました。神田昌典氏は経営コンサルタントとして有名な方です。内容は愛されるクリニックになる秘訣として未来予測、長寿社会で求められる仕事、子供との共創についてのお話でした。特に共感できたのは長寿社会でウェルビーイング（持続的幸せ、人が身体的精神的社会的に良好な状態であること）が重要であること、子供の新学習指導要領が改定され社会問題を解決することなどが重要視されることなど明るい未来が想像できました。

10/15山口グランドホテルで臨床整形外科研修会で山口労災病院脊椎脊髄病センター長の寒竹先生の「脊柱側弯症の診断と治療のポイント」を拝聴しました。脊柱側弯症は側方彎曲に伴い回旋変形を伴うことが特徴で特発性が6-7割を占めます。遺伝子因子と環境因子が関与しますが遺伝的要因が大きいとのことです。9才以下を早期発症、9才以上を思春期発症と分類され、胸椎カーブと胸腰椎カーブ（右凸が多い）、腰椎カーブ（左凸が多い）に分類されます。早期であれば足底板で脚長差を調整して側弯の進行を改善することも可能だそうです。前屈して背部の肋骨突出（リブハンプ）を確認します。X線立位正面像で彎曲の頂点同士に平行線をひき垂線を立てて交わる角度をコブ角といい10度以上を側弯状態、20度以上を側弯といいます。治療としては定期的X線撮影でコブ角の進行を確認してコブ角25度以上の場合には装具療法を行いますがさらに進行性の場合には手術を検討するとのことです。装具治療の成功率は装着時間に相関することがエビデンスとされています。手術は成長終了前のコブ角45度以上のカーブや成長終了後の50度以上とされており脊髄のモニタリングを行いながら椎弓根スクリューとロッド（支柱）を用いて側弯回旋変形を行う後方固定術を選択されます。注意すべきは男児、腹壁反射異常、10才未満の側弯、ダブルカーブなどはMRIを撮像し小脳扁桃が下垂するキアリ奇形と脊髄空洞症を合併する場合は先にキアリ奇形の手術（後頭下減圧術）を行って側弯の改善を認める場合もあるそうです。側弯の診断から手術までわかりやすく教えて頂きました。

以前から気になっていたポケモンのスクラブ（クラシコ社製）が届きました。早速10/14から着て診察していますが子供たちやお母さんが見つけてくれて喜んでくれたり、怖がる子供に見せると笑顔になるのが嬉しいですね。

ちなみにピカチュウ、イーブイ、カビゴンがあります。

10/9 アナクラウンプラザホテル宇部でスポーツ予防医学研究会主催で安田女子大学の友末亮三教授の積極的マイナス思考〜スポーツにおける自然体の作り方〜の講演をスタッフ4名と一緒に拝聴しました。日本は世界的に経済的には裕福な方ですが自殺率は高いこと、一般的にはプラス思考が良い、マイナス思考が悪いと言われていますが、人間の思考は単純ではなく、日本人は真面目でストレス過多になりやすく、プラス思考でもストレス増大に繋がることもあり、マイナス思考でもストレスから逃げないというスタンスだとストレス耐性が高まることから先生は積極的マイナス思考を思いつかれたそうです。先生は積極的プラス思考、消極的プラス思考、消極的マイナス思考、積極的マイナス思考に分類され、消極的プラス→消極的マイナス思考→積極的マイナス思考→積極的プラス思考に転化していくとのことでした。そこで必要なことができない自分を認めること、情けない自負から逃げないこと、自然体でいることの大切さを教えて頂きました。先生が若い時に出演されたテレビで全力でテニスのサーブをする松岡修造氏がトランポリンを飛んで脱力してサーブを打つとスピードが上がるという実例を見せて頂きなるほどと納得しました。身体がガチガチに硬らせていたり、こうでないといけないという考えに捉われすぎているといい結果が出せないことにも通じるものがあるとつくづく思いました。

うちの3匹のワンコ達はトイプードルですが家での癒しになっており、それぞれ性格は違いますが休みの日は歯磨きしたり、抱っこしたり、庭で遊んだりしています。

10/6 山口グランドホテルで山口中央リウマチ研究会があり参加しました。山口大学整形外科関万成先生が「高齢者RA患者に対する治療」を拝聴しました。高齢発症の関節リウマチが増加しており大関節の発症が多く関節破壊が急速に進行するとことでした。診断がついて早期治療が奏功しても手術が必要となるケースもあるとのことでした。日本のリウマチ患者さんの70%が高齢者であること、高齢リウマチ患者さんは腎機能低下も率も高く（約半数が慢性腎障害）MTXの使用率が若年者より低く、サルコペニアの合併も多く、疾患活動性のコントロール不良例が多いとのことでした。MTXの使用困難の高齢リウマチ患者さんの治療には全身状態を配慮した上で生物学的製剤やJAK阻害剤の使用も選択肢の一つであり、安全性に考慮して患者背景に応じた適切な薬剤を選択するとのことでした。

次いで豊橋市民病院リウマチ科の平野裕司先生の「実臨床におけるJAK阻害剤治療　ベフェシチニブと手術関連について」を拝聴しました。JAK阻害剤は日本では5種類あり代謝排泄経路が異なり、ベフェシチニブ を含む2種類は肝代謝であり、ベフェシチニブは腎機能低下例でも使用可能だが重度肝障害には禁忌であり、それぞれのJAK阻害剤の特徴を詳細に解説して頂きました。JAK阻害剤は心血管障害発生のリスクに注意しながら貧血（ヘモグロビン8未満禁忌）、帯状疱疹の発生率高いことで対策としてリコンビナント帯状疱疹ワクチンを予防的に投与するなどの対策で発生率抑えられる、感染リスクなど注意が必要であることも教えて頂き勉強になりました。