院長ブログ – ページ 122

当院の骨粗鬆症検査装置を紹介します。DEXA（デキサ）と言って骨密度測定装置ですが腰の背骨と股の付け根（脊椎と大腿骨頸部）の二箇所を計測します。測定時間は約5-10分です。まず身長体重を計り、機器の上に仰向けに寝て左足を固定（股関節を一定の位置で測るため）します。結果の一例ですが腰椎は同年齢の平均よりかなり低く、若い時の80パーセントギリギリという結果となります。若い時のピークの80パーセント未満は骨量低下、70パーセント未満は骨粗鬆症と定義されていますが、骨量低下でも治療に介入することが必要になるケースが増えています。

6/29山口中央リウマチ研究会で京都大学伊藤宣先生の 関節リウマチ足の治療ー薬物治療と手術治療ーのご講演を拝聴しました。静岡の磐田市ご出身でジュビロ磐田の紹介から始まり引き込まれました。京都大学リウマチセンターのご紹介と生物学的製剤の特徴も興味深かったです。リウマチの炎症が寛解しても足の関節の炎症が残存していることもあり、足の変形、痛みなどは日常生活動作に影響を与え、特に前足部では外反母趾変形は日常生活動作に影響を与え、後足部では距骨下関節が高頻度に破壊され、その後足関節変形が進行し下肢機能に影響するそうです。また足関節の破壊と骨密度の相関もあるとのことでした。足底板や靴、足趾の運動療法の重要性もお話されました。関節内ステロイド注射も最近見直されてことそうです。足の治療で前足部は切除関節形成術、関節固定術（母趾のみ）、関節温存手術(変形再発低いが長期成績安定)の長所と短所、合併症で創治癒遅延があります。後足部は関節固定術で髄内定と創外固定術がありそれぞれ長所と短所があり、人工関節形成術は可動域が保たれる長所がありますが長期成績は虚血性緩みなどの欠点もあり、よりよい人工関節の開発を期待されるとのことでした。特に関節リウマチの人工関節手術は通常の人工関節手術より難しく経験が豊富な施設が成績がよいそうです。
関節リウマチと下肢手術というディスカッションがあり山口赤十字病院整形外科の加茂先生と山口県立総合医療センター整形外科の椎木先生が症例提示を行いました。加茂先生は関節エコーを用いて関節滑膜炎の状態を把握されており、生物学的製剤と免疫抑制剤でコントロールが不良となったため関節鏡視下滑膜切除術をされた後に症状改善した後に骨破壊が進行発表され人工股関節を行った症例を報告されましたが専門の先生方からは様々な意見が出され治療の難しさを実感しました。

 

6/26K　STUDIOでノルディックウォークを私とスタッフ4人で行いました。コースが2種類ありますが今回は初心者コースに挑戦しました。7月から毎週土曜日9時半からK　STUDIOで行いますので参加お待ちしています。

6/25は実は私の誕生日でして、朝のカンファレンスの後スタッフからお祝いの写真付きケーキと大好物のお酒を頂き感動しました。あまり言葉に出すのが苦手な私ですが、ついてきてくれるスタッフに感謝して昼休みに皆で頂きました。感謝、感謝です。


 

クリニック終了後に骨粗鬆症治療薬の勉強会がありDrs.Fitness K STUDIOの併設レストランアランクロアの弁当が出ました。シェフ渾身の作で野菜もたっぷりのヘルシーな弁当でした。

 

6/19中国四国リウマチ医の会に参加しました。近森病院膠原病内科の公文先生が関節リウマチ（RA）治療の現状と今後の展望という講演でした。2つ以上の関節腫脹、スクイーズテストで中手指節（MCP）関節/中足趾節（MTP）関節の両方またはいずれかに疼痛、30分以上の朝のこわばり―が認められた場合は、リウマチ医に紹介することが推奨されこれらの指標の感度・特異度ともにそれほど高くはないので早期診断に血液検査でリウマチ因子と抗CCP抗体が重要で、先生の研究で11000人のRF（リウマチ因子）、抗CCP抗体は両者が陽性の場合は早期に関節症状を発症するとのことで、RF陽性例は要注意とのことでした。また隔日ステロイド剤の使用であれば副作用が少なくよく使用されているそうでしたウィルス性関節炎は消炎鎮痛剤が効果あるのでRA鑑別に有用で、乾癬性関節炎は増加しているので髪の毛の生え際を注意してチェックすること、BMI35以上の男性には発症率が高いそうです。
３剤のDMARDS（抗リウマチ薬）の研究で生物学的製剤と免疫抑制剤併用と同等の効果が得られたとのことでDMARDSの治療の見直しも必要とのことでした。
次いで山口大学内科の久保先生が山口県内の医療ネットワークを構築する上での問題点について講演され山口県内のリウマチ専門医の少ない現状を報告されました。
千葉大学内科の池田先生が関節エコーによるリウマチ診療の最適化について講演されました。遺伝要因と環境要因で免疫異常が生じて滑膜炎が生じ徐々に関節破壊が進む関節リウマチにおいてエコー（超音波）の重要性について教えて頂きました。エコーで関節背側の滑膜肥厚が観察されますが炎症の活動性はドップラーという血流評価で診断します。滑膜表面、腱鞘滑膜、滑膜自宅の血流を分けて捉えることができますが、エコーを導入することで免疫抑制剤を必要となる症例の診断では特異度が高いそうです。痛くないが腫れている患者さんで血流亢進する患者さんには導入の目安になるということでした。炎症性関節炎として関節リウマチ、乾癬性関節炎、痛風性関節炎、偽痛風などエコーで鑑別が有用である例を見せて頂きました。関節エコーの適応は関節腫脹はないが圧痛疼痛のある方には特に有用であり、血流亢進のない方の治療薬の選択に有用とのことでした。
次いで国立生育医療センターの村島温子先生がリウマチ性疾患と妊娠について講演されました。
 リウマチ患者さんでは寛解状態であることが必要条件で、DMARDS（抗リウマチ薬）を積極的に使用すること、流産奇形の自然発生率は15,3パーセントであること、妊娠4週から12週は催奇形性に注意すること、授乳中の薬剤使用は日本産婦人科学会のガイドラインに記されていることを教えて頂きました。ロキソニンは母乳への移行はないと言われて非常に新鮮でした。妊娠中に中止すべきはリウマトレックス（今までのガイドライン添付文書では男女とも3ヶ月の休薬）ですが3ヶ月のしばりは次回のガイドラインでは外れるそうです。生物学的製剤では妊娠中使用する場合はエタネルセプトは専門医と相談して注意して継続使用可能だそうですがその場合には生後半年のBCG接種は避けることが必須とのことでした。免疫抑制剤で妊娠中使用可能（むしろ産婦人科診療ガイドラインでは推奨）な薬剤がアザチオプリン、シクロスポリン、タクロクリムスということでした。ケトプロフェン入り湿布は妊娠後期は禁忌とのことです。ステロイド剤の使用は口唇口蓋裂の発生率を上げることがわかっています。

 

6/19KSTUDIOで袖岡施設長の指導の下加圧トレーニングを行いました。上腕に専用の駆血帯を巻いて圧迫して運動を行うと低負荷で筋収縮の効果が得られます。また成長ホルモンの分泌も促すそうですので筋肥大には向きませんが、筋委縮の予防、関節に負担掛けない筋トレです。

6/17金曜日は宇部興産中央病院整形外科の森脇透先生がスポーツ外来の日（第1，3金曜日16：00-18：00）でしたが、私も18：30から山口市夜間診療に出務するため外来受付を16時で制限していましたがMRI撮像後の患者さんや膝痛が増強して急遽受診され二次救急に紹介になった患者さんもおられ、18：30ぎりぎりにクリニックを出て夜間診療所に到着しました。22時終了後残った業務を片付けるためクリニックに戻りました。今日できる仕事は明日に残さない・・・のが私のモットーですのでブログも変える前に更新します。