院長ブログ – ページ 118

ランチョンセミナーで東大の松平浩先生の腰椎疾患慢性腰痛と神経障害性疼痛ー整形外科医の実践的アプローチーを拝聴しました。神経障害性疼痛は主訴が疼痛で神経解剖学的に整合性のある痛みに対して異常知覚だけでなく画像と一致するしびれ痛みの所見もあれば神経障害性疼痛として診断治療していくそうです。
神経終末が繰り返し刺激されると末梢性感作から中枢性感作に移行して中枢性脊髄感作によって神経障害性疼痛が生じるメカニズムをお話しされました。
運動療法では姿勢などのアライメント指導、深部筋の強化、有酸素運動などで内因性物質の活性化を目的としてエクササイズと教育のコンビネーションが腰痛の発症危険性減少に最も有益な可能性が高いそうです。腰痛借金を減らすイメージで前屈みが痛い方などは「これだけ体操」で腰痛予防に効果があるというNHKで出たマッケンジー法を応用した体操の紹介などもされました。腹横筋の強化に片脚ブリッジの紹介や不良姿勢の改善に美ポジションという姿勢の紹介もあり、先生の独創性に富んだアイデアに感銘を受けました。
 

日本臨床整形外科学会のシンポジウムで慢性腰痛の保存的治療ー科学的根拠に基づく治療法ーがあり拝聴しました。国立長寿医療センターの酒井義人先生、東大の松平浩先生、札幌医大の片寄正樹先生、富山医薬大の川口義治先生というそうそうたる先生がたでした。
酒井先生は加齢によるサルコペニアは腰痛に関連するか？という研究でサルコペニアは男女で25パーセントで男性は加齢と共に増加する、慢性腰痛では上下肢の筋肉量が低く脂肪量が増加し傍脊柱筋の筋肉量が低下しているとのことでした。ビタミンD3の投与で高齢者の上下肢体幹の筋肉量が増加する効果も報告されタイプ2繊維の増加があったとのことでしたが来年結果を報告されるそうです。
松平先生は整形外科医にも取り入れやすい慢性腰痛に対する認知行動学的アプローチとは？というご講演でした。
NHKでの腰痛は怖くない！キャンペーンを紹介され、腰痛の患者さんに正しい情報を与えて励ます態度を行うことで恐怖回避思考を回避できること、患者さんを痛み行動化している人として捉えることも強調されました。先週NHKの団塊スタイルで放送された「これだけ体操」を紹介され暴露療法による自己効力感の向上する方法を紹介され、強化されている疼痛行動を弱化して弱化している健康行動を強化するとのことが疼痛治療の基盤となるそうです。
側坐核はsunny brown楽観脳、扁桃体はrainy brown 悲観脳という捉え方も紹介され、有酸素運動や趣味などで行動変容する症例を紹介され、動機づけ面接法として振り返りの傾聴 心のドアをノックする、行動変容を提案すること、過活動タイプの方は治療が難渋するというケースもあることをお話しされました
片寄先生はスポーツ選手の慢性腰痛に対してmobility•stability評価に基づく治療を紹介されました。mobilityは過度の関節運動閾と近隣関節との運動連鎖（脊柱骨盤股関節）が関与し、stabilityは安定した滑らかな関節運動が関与しており、cat scrunch、体幹安定化運動など効果的な運動療法を紹介されました。
川口先生は慢性腰痛の薬物治療についてお話しされました。腰痛診療ガイドラインについてお話しされ、その後のエビデンスとしてアセトアミノフェン、オピオイドは急性腰痛に有用で慢性腰痛には見直しが入っているそうで、ガイドラインに入っていないプレガバリン、ドゥロキセチンは慢性腰痛に有用である報告もありますが今後注目する薬物ではあるとのことでした。

 

7/16-17日本臨床整形外科学会が札幌であり参加しました。札幌医大の山下教授の講演で脊髄再生医療ー医師主導治験の概要と現状ーについてでした。2014年から脊髄損傷患者さんに自己培養間葉系幹細胞の経静脈的投与の臨床試験の結果を報告されました。脊髄損傷の再生医療は臨床の現場で手術をする脊椎外科医にとっては患者さんと共に期待する医療であります。現在の治療は急性期に外科的手術（除圧術と固定術）とリハビリテーションしかありませんでした。神経脊髄の再生医療としては神経幹細胞、ES細胞、iPS 細胞などがありますが、山下教授らのグループは骨髄間葉系幹細胞を用いて脳梗塞、脊髄損傷の動物実験で基礎的研究を重ねてこられました。特徴的なのは他の治療法は脊髄の損傷部位に直接移植したり脊髄液内に注入する方法がとられましたが、この治療法は静脈内で効果があること、すなわち患者さんの負担が少ないことが非常に画期的です。動物実験でも脊髄空洞化の改善や脊髄脳関門の修復、脱髄軸索の再有髄化がが行われることが確認されました。次いで薬事法の元に医師主導治験を行われ、現在フェイズ2まで進んでいます。治験は頸髄損傷後二週以内（部分損傷でAーCの重度）で骨盤の腸骨から骨髄液を採取して培養して40日後に静脈内投与して半年後に評価されました。現在9人の方に投与され運動機能と知覚機能の改善が認められました。投与後翌日から上下肢の著明な改善が得られた方が2名ありこれは非常に衝撃的でした。北海道内の患者さん以外でも受け入れを行われメディカルウィングという医療用航空機も利用できるとのことでまだ臨床治験の段階なので自賠責保険が不可であることやその他条件がありますが、治験が終了して薬剤が認可されるのはまだまだ時間がかかりますが医薬品として厚労省の先駆け審査に通ったとのことで2017年に認可される可能性もあり、非常に期待できる治療法であると感じました。

 

朝のリハビリカンファでＤｒｓＹＯＧＡの講義を理学療法士の中田さんがしてくれました。
呼吸と姿勢を中心に指導をするそうです。

7/12 クリニック終了後にOsteoporosis Live Simposiumというウェブ講演会があり、池田聡先生の骨粗鬆症リエゾンサービスー骨粗鬆症マネージャーと骨粗鬆症学会認定医の役割ーについての講演を拝聴しました。参加者は骨粗鬆症学会認定医になったばかりの私と骨粗鬆症マネージャーの当院理学療法士の林さんと調剤薬局の松村さんの3人でした。骨粗鬆症性骨折は年間150万人にのぼります。発生率は加齢と共に増加するので初発の骨折を防ぐことと骨折の連鎖を防ぐことが重要であることを強調されました。capture the fracture、stop at onceというキャンペーンについても紹介されました。骨粗鬆症リエゾンサービスの導入により骨折率を低下できるエビデンスがあることから日本骨粗鬆症学会主導で始まった日本の骨粗鬆症リエゾンサービスとメディカルスタッフによる骨粗鬆症マネージャーの歴史と現状について報告されました。病院、診療所、地域社会をつなぐネットワークに骨粗鬆症マネージャーと骨粗鬆症学会認定医が中心となり、まさに地域包括ケアシステムの一環として重要な役割を担います。
骨粗鬆症の重症度に合わせた治療戦略という演題で聖隷浜松病院森先生が講演されました。既存椎体骨折があると次の椎体骨折が生じる可能性が高く、橈骨遠位端骨折が生じた後に脊椎骨折が生じる可能性が高くなります。椎体骨折は2/3が無症状で発生は60代後半から増加するので最初のドミノ骨折であり、大腿骨頚部骨折は70代から増加するので最後のドミノ骨折となります。X線写真でのSQグレードの高い（圧潰率が高い）ほど次の椎体骨折発生率が高いという結果でした。両側の大腿骨頚部骨折も15パーセントにのぼること、簡単な運動指導でも骨折発生を抑制できるとのことでした。

7/10日曜日9：30からDrs.Fitness　K STUDIOでノルディックウォーキング講習がありましたので参加しました。講師の山田君は初講師で緊張していましたがしっかり指導してくれました。

7/9夕方はDrs.Fitness　K STUDIOで二週連続で尾下先生のエクササイズを受けました。ベリーダンスは腰周囲のコアマッスルのエクササイズ、エアロビクスは手足をしっかり大きく伸ばすよう意識して行うエクササイズでしっかり上下肢を動かすよう指導をされますのでお勧めです。

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7/719：30からホテルニュータナカで塩野義製薬、イーライリリー社員向けの講演を行いました。Macで講演するのですがスライドプロジェクターに繋ぐアダプターを忘れるというミスをしてしまいましたが、USBファイルでコピーして他のパソコンでプレゼンすることができました。慢性腰痛の診断と治療という演題で腰痛ガイドライン、最近の知見、慢性腰痛の治療、マッケンジー法とDrs.Fitness　K STUDIOの紹介を行いました。1時間しっかり講演させていただきました。

週明けの月曜からのクリニックのパソコン関係のトラブルが続きました。月曜日の夕方画像サーバーのDVDドライブが開かなくなりMRIなど外の病院で撮像してきた患者さんや当院から紹介する患者さんの画像データーをDVDに焼けなくなりました。診察終了後に受付リーダーの原田さんが対応してくれましたが外付けDVDを接続したらコンピューターが立ち上がらなくなり、結局火曜日の朝開院前にセッティングして事なきをえました。ところが午前中の診療中に第一診察室のクラーク用のパソコンモニターの映りが悪くなり昼休み後に顧問が新しいモニターを買ってきてくれましたがクラーク用のモニタ表示の調整が必要で、縫合の患者さんもいたため午後からの診療が大幅に遅れて患者さんにご迷惑をおかけしました。しかし、何とかなるさ、的な気持ちで構えておくことで何とか乗り切ることが出来ましたが、パソコン関係のトラブル続きの二日間でした。明日は何事も起こらないことを祈っています
写真は木曜日に講演予定のスライドですがやっと完成してこちらも一安心です。