院長ブログ – ページ 115

11／16新山口ターミナルホテルでいつのまにか骨折セミナーがあり、参加しました。天王寺記念クリニックの古賀先生の「スムーズな自己注射導入への方法とコツ～500症例の導入経験をもとに～」という講演を拝聴しました。私も明日下関でいつもまにか骨折セミナーの講演をするので500例という豊富な症例数に興味深いものがありました。骨粗鬆症の治療においてテリパラチドを限定的に使用されているそうです。三部構成で骨粗鬆症の重要性、フォルテオの効果と重要性、スムーズな自己注射導入への方法とコツについてお話しされました。70才の平均余命は男性15年、女性19年あること、男性9年、女性12年の健康寿命を上げることが大切であること、サルコペニアとフレイルの相違（フレイルは可逆性で精神的なことを含む）、寝たきりの20パーセントは骨折で脆弱性骨折がほとんどであること、脊椎骨折、大腿骨頸部骨折後の死亡の相対リスクは高く、生命予後も大腸癌より悪く、心筋梗塞と同程度（50パーセント）であることを教えて頂きました。ビスフォスフォネート製剤の登場から骨粗鬆症性骨折の予防、治療薬の選択肢が増えています。フォルテオの特徴として、新規椎体骨折の予防効果が85パーセントあり、既存椎体骨折が多いハイリスク患者の椎体骨折を抑制することが骨折の連鎖を止める効果が高いことがあります。外来と入院を含めた382例の成績で1年継続が外来では68パーセントだそうです。二年間継続は29パーセントで二年間に骨折例はなかったそうです。フォルテオを使用して脊椎骨折の疼痛が減少した、骨折が早く治る、足腰がしっかりした、元気になったという印象があるそうです。副作用はフィルテオは注射部皮膚発疹、嘔気などがあり、テリボンは46パーセントに副作用があり中止したそうです。ビスフォスフォネート製剤使用で顎骨壊死の症例提示もされ、全例治癒されたそうです。テリパラチドの適応として脆弱性骨折の生じた方は第一選択で使用されているそうで、動ける患者さんに使用されるそうです。フォルテオを使用することで健康寿命を伸ばすことが最終目標とのことで納得できました。最後に自己注射導入のコツについて説明されましたが、患者さんからはほぼ全例拒否されることから始まること、注射すること、針を刺すことへの不安を減らすことを認識し、Drの骨粗鬆症を治療する意欲、患者さんの現在及び将来への不安解消に心がけること、先生が作成されたクイックコムという資材を利用した患者さんへの実際の説明のビデオも放送され参考になりました。

2週間前から左側胸部が痛くて、深呼吸や起床時などに痛みが増強したのでもしや、と思ってエコーで確認すると肋骨の段差があり今年二回目の肋骨骨折という診断を（自分で）下しました。治療としては以前装着していたバストバンドをつけて左手にはあまり重いものを抱えないようにしていますと2週間で大分痛みは軽減しましたがＫスタジオで有酸素運動をするにはあと2週間は我慢したいと思います。

脊椎の痛みを学ぶ会 in 山口が国際ホテル宇部であり参加しました。山口大学整形外科の岡崎先生によるアロディニアに対するリハビリテーションの効果についての発表がありました。先生の研究されている動物実験について紹介され、疼痛評価、疼痛行動学的評価があり歩行解析としてのcat walkより進んだ3次元歩行解析での結果、遊脚期に優位に患側が長く、ステップ長が長いこと、脚が高く上がらないことからリハビリテーションプログラムとして60パーセントの運動強度で40分のトレッドミルのリハビリテーションを行った結果、組織学的にも効果を認め、アロディニアはリハビリテーションで改善する可能性を報告されました。
次いで山口大学整形外科鈴木先生による「非特異的腰痛の診断と腰椎椎間関節症」について発表されました。山口県腰痛スタディとして臨床整形外科と山口大学整形外科が共同研究した結果を英文としてもまとめられ、最近注目されています。腰痛の85パーセントが非特異的腰痛であるという従来の認識でしたが、323例の腰痛患者の解析で整形外科専門医による診断で特異的腰痛が78パーセントであり、その中で腰椎椎間関節症が18パーセント認められ、その特徴的身体所見としてケンプサインや圧痛点などの組み合わせで診断ができるということでした。治療として山口大学で行っている電気焼灼術の紹介もあり55例の治療成績は50ー70パーセントの有効で持続効果は平均12ヶ月あったとのことでした。
最後に日本大学医学部整形外科の徳橋教授による「腰痛症治療における最新の話題」について講演を拝聴しました。日本の腰痛ガイドライン2012は急性から慢性まで含めたもので急性、慢性腰痛の定義や分類として非特異的腰痛、特異的腰痛に分類され、慢性化の危険因子として社会心理的要因が大きなウェイトを占めること、非特異的腰痛は侵害受容性疼痛評価と神経障害性疼痛の混合型であることなどが取り上げられました。腰痛の診断に問診が重要であることを強調されました。患者さんが今日の受診で何に期待しているか？ということも重要であるとのことでした。又外傷性椎間板ヘルニアの発生には大きな外力が必要であり、MRIで椎体の骨挫傷などが描出される場合有力な診断になることも教えて頂きました。急性腰痛に長期安静は禁であること、薬物療法に関しては次回のガイドラインで変更の可能性があることをお話されました。運動療法に関しては慢性腰痛には運動療法が有用であること、腰痛には手術と運動療法で優位性はない、高齢者の脊柱変形で中高年になってからの変性の進行するタイプが問題で発生率が約20パーセントで、進行すると腰椎後側弯による全身症状があり、左凸の腰椎側弯に医食道逆流症が多いことなど教えて頂きました。
山口大学整形外科の脊椎外科の寒竹准教授、西田助講ともお話しでき、精力的に頑張っておられることをお聞ました。

 

11月に入って朝晩が冷え込むようになりました。K STUDIOでは入り口にペレットストーブ（スタジオセンスさん）があり、火が入りました。暖かく優しい炎には癒されます。

「慢性腰痛症治療薬としてのデュロキセチン塩酸塩の効果と限界」という演題で広島赤十字原爆病院病院整形外科柳澤部長が講演されました。慢性腰痛で整形外科受診は多いのですが満足度は低い、大都市の働き盛りの人に多いというデータを示されました。最近下行性疼痛抑制系の障害である中枢機能障害性疼痛という概念も出てきました。痛みの悪循環による慢性化モデルを紹介されBSーPOPなど評価法も教えて頂きました。今年出た神経障害性疼痛の薬物療法ガイドラインでリリカとサインバルタは第一選択になりました。簡易うつ病評価スケールとしておっくうな感じが二週間以上続くことを聞くことで疑うことができるそうです。慢性腰痛症の治療として運動療法、認知行動療法、薬物療法がありその中でデュロキセチン（サインバルタ）は抗うつ薬ですが慢性腰痛症に保険適応があり今後期待される薬物です。若年層以外が対象になり、先生の経験では副作用が3割ありますが容量を増加することで機能的な痛みが改善したそうです。又トラマドールとの併用はお勧めしないそうです。外来でもできる認知行動療法としていきいきリハビリノートの紹介、問題点の提起もありました。その後先生を囲んでのディスカッションもあり私も疑問点を質問して理解を深めることが出来ました。

あまり登場しませんでしたが我が家に来て10歳にある長老のしろを紹介します。雑種ですが非常に賢く、お利口です。久しぶりに首輪とリードをプレゼントしました。ちょっとおしゃれで気にいってます。

10/16広島でエコー義塾セミナー地域講師で発表しました。エコー義塾セミナーは私がエコーと出会ったきっかけを作ってもらったセミナーで講師の高橋周先生はエコーの達人で同じ時期に開業もされており全国でエコー普及活動の為に飛び回っておられる先生で、私も開業医としてどのようにエコーを使用しているかについて15分ほどしゃべらせていただきました。今回も得るものは大きくいつもやる気にさせられるセミナーでした。

10/15山口県臨床整形外科医会教育講演があり参加しました。最初に武蔵野赤十字病院感染症科の本郷先生の「外来で診る整形外科感染症」がありました。本郷先生は小児科で抗菌薬の適正使用についてお話しされました。感染症ではグラム染色、その検体の培養、血液培養の3点セットで診断を行います。関節液の検査ではグラム染色、細胞数、尿酸ナトリウム、蓚酸カルシウム結晶の検査を行います。抗菌薬のは使うほど耐性菌が増えるので、抗菌薬は第3世代セフェムやマクロライドやキノロン製剤は耐性菌を作る可能性があるので第一選択では用いないようにすること、蜂窩織炎は連鎖球菌か黄色ブドウ球菌が一般的なため第一選択として第一世代セフェム（ケフレックス500mg１日4回）を使用することが望ましいそうです。感染症疑い紹介する場合には抗菌薬処方を投与せずにとのことで勉強になりました。
次いで高円寺整形外科の大村先生の「週1回テリパラチドの効果的な使い方」を拝聴しました。先進国の中で日本が唯一大腿骨頸部骨折が増加していること、頸部骨折を生じると一年で10パーセントが死亡すること、初回骨折の後反対側の骨折が約8倍あることなどから骨折リスクの高い骨粗鬆症治療が必要です。新規脊椎骨折の予防効果が最も高いのがテリパラチドです。先生の医院での300例以上の週1回投与テリパラチドでの治療継続率が56パーセントで投与後一週間で1割が脱落するそうです。Ｐ１ＮＰの推移から高骨代謝回転、低骨代謝回転ともに正常化する働きがあるそうです。投与間隔が遵守されない場合に骨密度が低下していたそうです。またビタミンD不足が多く、9人に1人が副甲状腺機能亢進が認められ週1回テリパラチド投与のiPTHが低下させる効果があるそうです。骨粗鬆症患者さんのテリパラチド投与後の腰背部痛の改善のみでなくADL、QOLの改善が大きいそうです。新規骨折の発生率は非常に高いそうです。問題として副作用は50パーセント弱で悪心嘔気があり自律迷走神経反射が原因の場合があり（特に拡張期）血圧が30分で低下する場合があるので30分は院内で観察する方がいいそうです。投与前後で500ml水分摂取すると血圧の低下が優位に改善するそうです。それ以外の原因として高カルシウム血症などがあり対策としてノバミン投与、それ以外の嘔気にはドンペリドンなど使用するそうです。ビスフォスフォネート製剤が先行投与による影響が少ないこと  骨形成は上昇し骨吸収は低下することがデイリーテリパラチドが骨形成と骨吸収を上昇する違いが特徴です。