院長ブログ – ページ 102

10／5 山口中央疼痛セミナーがあり参加しました。最初は山口県立総合医療センター循環器内科診療部長の池田先生の「その患者さんにNSAIDs使って大丈夫ですか？」の講演でした。日本医事新報に他科への手紙というコラムを書かれて反響があったそうです。消炎鎮痛剤（NSAIDs）は高齢者で長期投与は心不全の危険因子であること、NSAIDs投与で弁不全などの心疾患が増悪して心不全に至る可能性があるそうです。心不全は現在120万人で近年増加しており、75才以上で急増するそうです。治療として急性心不全を繰り返さないことが肝要だそうです。県立病院の心不全患者さんの転機は74パーセントは軽快しますが再入院率は約5割で再入院の原因の多変量解析でNSAIDsを使用していると再入院しにくいとの以外な結果が出て解析結果ではNSAIDs内服例では軽症例であったためということで、NSAIDs使用しなければ心不全を防げたかもしれないともお話されました。心不全は55才以上で健常人でも3人に1人が余生で心不全を合併するとのことでチーム医療の重要性をお話しされました。
ついで大阪大学疼痛医学講座准教授の三木先生の運動器慢性疼痛のスキル～NSAIDs、弱オピオイド投与前にすべきこと、してはいけないこと～の講演を拝聴しました。慢性疼痛の定義では治療を要すると期待される時間の枠組みを超えて持続する痛みあるいは進行性の非がん性疾患に関連する痛みとされます。人工膝関節形成術の2割が疼痛残存し満足していないという報告があること、NSAIDs効果不十分で腎機能リスクがあると弱オピオイドの選択肢を考慮すること、神経障害性疼痛は12パーセントぐらいの頻度であり、単にじんじん、ビリビリというだけでリリカを安易に投与しないことなど教えていただきました。
心理的ストレスが加わると腰椎にかかる負荷が70kg増加するという臨床実験を紹介されました。鎮痛剤の乱用の頻度はNSAIDsと弱オピオイドは2パーセント台で同等であったそうです。高齢者はオピオイドの依存が少なく、少量でもオピオイドは効くので原因不明の疼痛には使用しない方がよいとのことでした。コミュニケーションスキル研修として2023年医学教育に導入されるそうですが傾聴するだけでなく、相手にわかるように共感すること、答えを言わずに患者さんの回答を導き出すソクラテス問答なども教えていただきました。懇親会でも座長の田中先生と池田先生、三木先生と写真撮影させていただき三木先生には貴重なお話を聞かせて頂きました。

 

10／1 宇部市文化会館で山口県臨床整形外科学会の骨と関節の日のイベントがあり、応援にかけつけました。超音波による骨密度測定の後に小野田労災病院整形外科の富永部長の「背骨とその中にある神経について」について拝聴しました。生理機能は加齢とともに上肢より下肢の方が衰えていきます。骨には体の形態を維持するのと体の恒常性を維持する働きがあります。骨粗鬆症は骨密度の低下と骨質の低下が原因であり、両親の骨折歴や関節リウマチ、喫煙、アルコールなどが骨折の危険因子です。骨粗鬆症による骨折は手関節、上腕骨、脊椎、大腿骨頸部などがあります。脊椎、脊髄の解剖の解説をされ、脊髄損傷は最近では60才以上で多くなり、明らかな骨折脱臼を伴わない例が増加しています。腰椎椎間板ヘルニアと腰部脊柱管狭窄症の違いを説明していただきました。脊椎由来の痛みに対して患者さんは痛みをとることを希望されてこられますが、脊椎外科医として痛みが残っても運動したりして痛みを和らげていくそうです。次いで宇部市整形外科開業医の先生方が前でロコモ体操を踊られそれに合わせて聴衆もロコモ体操を踊りました。

最後に山口大学整形外科田口教授の「ロコモティブシンドロームと体の痛み」の講演があり、拝聴しました。ロコモティブシンドロームは運動器の機能が低下して要介護や寝たきりになる前段階であり、全国では認知度は47パーセントですが山口県は認知度はやや低いのですが不安は多いとのことでした。日本人の平均寿命は香港に続いて二番目に多いそうです。平均寿命は0才が何才まで生きれるか？ということで平均寿命に達しても平均余命はまだあるとのことでしたが介護など必要ない健康寿命を伸ばすことが重要です。生命活動の維持にはミトコンドリアがATPというエネルギーを産生し、細胞は0、5パーセント入れ替わって維持しているそうです。老化とは活性酸素が出て細胞のコピーミスでが傷つくことです。ゾウもネズミもネコも心臓が20億回打って止まるそうですがヒトはなぜ長寿かというと活性酸素を取り除くSODをたくさん持っており、理論的には120才まで生きれるそうです。要介護の原因として運動器の障害が多く、日常生活動作の低下は男性で13、6才、女性では5、4才平均余命が短縮するそうですので超高齢者社会で運動器の機能が長寿に追いつけず、運動器の機能に対する意識改革が必要であるとのことでした。平成34年までにロコモの認知度を80パーセントまで増やすことが目標とのことでした。人の健康状態は健康と病気の間の未病の状態であります。代表的疾患で骨粗鬆症、腰部脊柱管狭窄症、変形性膝関節症があり加齢とともに合併する率が高くなります。生活不活発病ともいえるロコモティブシンドロームの予防として片足立ちとスクワットを教えていただきました。同じ部位に3週間以上続く痛みは整形外科に相談して頂くこと、治せる痛みがあることなどを分かりやすくお話しされました。

9／27山口市リウマチセミナーがあり、参加しました。最初にステロイド性糖尿病と骨粗鬆症について山口赤十字病院内科の永尾先生の講演がありました。ステロイド糖尿病についてのメカニズムをレクチャーされました。ステロイド投与で膵α、β細胞量は増加せず機能障害で生じるとのことでした。ステロイド投与中止しても血糖は正常にならない場合はもともと糖尿病があった可能性が高いそうです。短期間のステロイド投与は患者さんの生活の質を考慮して血糖コントロールを行う必要があるそうです。糖尿病では骨折リスクが上昇することは知られていますが骨量低下より骨質低下が原因と言われているので骨密度が正常でも糖尿病性骨粗鬆症のリスクが高い場合には治療の対象になるとのことでした。

次いで山口赤十字病院整形外科の加茂先生の関節リウマチとステロイド性骨粗鬆症の講演があり、ました。最初に先生が取り組んでおられる股関節の上方アプローチを紹介されました。関節リウマチでステロイド投与と同時にアレンドロネート、リセドロネート製剤を開始します。ステロイド投与は1ヶ月おきに1mg減量する方法をとられるそうです。関節リウマチ患者さんの服薬遵守率は39パーセントでリウマトレックスでも6割、ステロイドは3割というデータを紹介されました。治療効果は服薬を守れているかにかかっているのですが原因として多剤になるためという問題があります。予防のエビデンスのあるリウマトレックス投与の場合の葉酸、ステロイド投与の場合の骨粗鬆症薬については投与すべきとのことでした。生物学的製剤の使用は多剤併用の弊害を減らすことにも貢献すしますし、手術をうまく使いこなすことも必要とのことでした。

9/23　山口グランドホテルでＫスタジオのスタッフエミさんの結婚式があり、上司としてスピーチをしました。少し緊張しましたが無事終了し、乾杯の後、ケーキ入刀ならぬまぐろ入刀がありびっくりしましたが素敵な会でした。

9/21　午後から上田塾がありました。スタッフの５分間スピーチで自分の人生をそれぞれ振り返りましたが、様々な自分史があり非常に有意義でした。リーダーミーティングでも充実した話が出来ました。

9／17神戸で日本フットケア学会神戸セミナーに参加しました。ランチョンセミナーで西田壽代先生の「足から紐解くココロ、ココロから詠み解く足」という演題を拝聴しました。西田先生はフットケア指導士認定テキストの著者でもあり、フットケアの先駆者でもあります。足は潜在意識が現れやすいところであり、無意識の足の状態から隠れた病気を紐解くこともできるよう意識することが必要とのことでした。足に触れることはココロに触れることであり、ココロあるケアをするとケア自体への信頼が高まり、プラセボ効果をうまく利用することをお話されました。次いで下北沢病院足病センターの菊池先生の一歩進んだフットケア〜なぜそこに胼胝が出来るのか？〜の講演を拝聴しました。胼胝は皮膚の角質層が肥厚した状態であり、足首の関節の動き、足のアーチ、蹴り出しは？足部の変形、履物の問題が考えられます。足底圧は重力の床反力であり、歩行運動は地面からの反力を適切な圧に変え、前に進むことであり、踵接地（ヒールロッカー）から足関節を底屈させ（アンクルロッカー）前足部を踏ん張って（フォアフットロッカー）蹴り出します。アーチの変化として加重時距骨下関節の回内回外があります。回内で扁平足化し回外でハイアーチ化します。胼胝は歩行における足底圧の歪みであるので同じ環境下では何度でも発生するのでオフローディング（歩行環境の改善）する必要があります。足趾間や内外側の病変は靴による影響を考えます。前足部の胼胝は足関節の可動域制限と関連があり、第一足趾の胼胝は第一足趾MP関節の可動域制限距骨下と関連があります。第1、5中足骨MP底側の胼胝は回外、ハイが原因アーチ、第2-4足趾MP底側の胼胝では扁平足が原因とのことでした。胼胝の防止にはオフローディングが必要あり靴の中を見ることなどチェックポイントを解説していただきました。フットポスチャーインデックスに基づきライブで距骨下関節の回内回外、扁平足の見方など教えていただきました。最後に手術についてはアキレス腱延長術などの足関節可動域の改善と骨の変形矯正（中足骨骨頭切除など）、装具の選択などを解説していただきました。
最後に神戸大学形成外科の寺師教授の静脈うっ滞性潰瘍の病態、治療、予防の講演を拝聴しました。静脈うっ滞性潰瘍とは静脈の還流障害が原因です。動脈は心臓がポンプですが静脈は下腿の筋肉がポンプになり第二の心臓とも言われています。深部が8割で中年女性に多く、大伏在系穿通枝が8割、リウマチ患者に合併しやすいと言われています。弾性ストッキング包帯使用が再発予防に重要です。弾性包帯は足関節付近の圧迫圧を高くして上ほど圧迫圧を低下します。慢性静脈不全症にCEAP分類があり静脈が4mm以上であると静脈瘤で、C5、6が潰瘍になります。PAD（閉塞性動脈硬化症）が2割合併するのでABIの検査も必要とのことでした。静脈うっ滞の検査にはduplex scan（静脈エコー）が必要です。再発率はストッキングを履いても3割あり、履かなければ100パーセント再発します。潰瘍の治療は浸出液が創周囲に漏れると皮膚炎を起こしやすいので適切なドレッシングが必要とのことです。圧迫包帯は足関節から大腿まで同じ張力で巻くといいそうです。手術前後の深部静脈血栓症の予防としての弾性ストッキング装着が閉塞性動脈硬化症が合併している場合があるので足背動脈、後脛骨動脈を触知するか？をチェックする必要があるとのことでした。

9/10　リハビリ部長の林さんと朝から日帰りで千葉県市川で開催されたエコー下筋筋膜リリースとコンディショニングのセミナーに参加しました。講師の鎌田先生と岩本先生のお話と自裁にエコーで自分たちの身体で体験もでき、参考になりました。帰りは林さんと品川のスタバでフラペチーノを飲みました。翌日の診療でしっかり役立つことが出来ました。