第32回　プラセボは最強の治療法？

-その3腰痛の危険因子について-

プラセボという言葉をご存知でしょうか？プラセボはラテン語で患者を悦ばせる，見せかけのくすりもしくは処置であり、「偽薬」といわれてきました。近年ではプラセボは偽薬ではなく「医療行為に関わる働きかけ」ととらえ方をすると、脳の中における情報処理の段階で慢性疼痛と密接に絡んでくるとことがわかってきました。医療行為全般にも同様の反応がありプラセボの反応率は２１?５８％であり、あらゆる状況で一定の効果を持つ最強の治療法である？ともいわれます。

慢性疼痛では情動という部分がより疼痛をつらく感じさせており、組織の損傷がなくても、感覚は末梢の受容器からの刺激で痛みの経路になり、知覚は痛み刺激により情報の加工が行われ認知が加わるので情動体験に左右されます。 疼痛の情報処理として転換（神経終末における侵害受容器への刺激が電気刺激に変化）、伝達（電気信号が神経繊維中を伝播）、調節（末梢から脊髄・中枢に至る各段階でシグナルが調節）、認知（脳における情動体験として処理）の４つのステージを通じて情報が処理されます。私たちが治療介入できる可能性があるのは、中枢側の神経回路内におけるステージでないと難しいといわれています。「痛み」は痛み刺激に対する反応、「痛み行動」は痛みのある場合に出現する行動学的変容であり、治療の対象は痛みそのものでなく，痛み行動の改善であり、痛み刺激が入って，脳で感知され、ある情報処理が行われた段階でその結果反応として起こってくる行動変容を実害のない状態に持って行くことを目指します。

医療行為として行われる私達医師の言語介入は、患者さんとの会話の中で取り上げられる治療への期待や見返り・報酬などがプラセボ効果の中心で、患者さんの鎮痛への期待感は薬剤とは別に内因性オピオイドの活性化につながるので，とくに慢性疼痛では脳の果たす役割が非常に大きいのです。私達医師は治療に介入する前に、病状および予後見込みに基づく治療選択の根拠を患者さんに示してから，直接の治療介入（投薬、注射、手術など）を行い、その後健康状態の変化をみて介入後の評価を行い必要があれば同じことを繰り返します。脳は情報を複数平行して処理するのは苦手で，優先順位をつけて処理しようとします。治療のゴールを日常生活上支障が少なくなったことをもってよしとし、痛みが取れない時は患者さんの疼痛閾値の感受性が高まったまま維持されているので、できるだけ社会復帰して毎日を忙しくして脳が痛みのことばかり考えないようにすることが基本的アプローチです。痛みだけを取ってくれという患者さんには、（たとえば）火災報知器を止めておけば火事は起きないと思いますか？と理解を求め、私たちが目指すことは火災報知器のスイッチを切ることではなく身体に有害な火事を消すことですよ、といった説明を行います。 （日本臨床整形外科学会企画：国立障害者リハビリセンター　赤井正美先生の講演より参照）