第13回　心因性腰痛について

-その2身体表現性障害—疼痛性障害と身体化障害-

心因性腰痛とは心理社会的名要因が原因として生じる腰痛で、疼痛性障害と身体化障害が代表的疾患です。疼痛性障害とは痛みにみあうだけの解剖学的病変が見いだされない痛みで、過度な痛みを訴えます。

身体化障害とは身体疾患を模倣する疾患、医学的に説明不能な身体症状と定義され、転換ヒステリー、ヒステリー性麻痺とも言われています。

具体例としては、疼痛性障害は頻回の脊椎手術がされている患者さん（多数回腰椎手術例：multiple operative backといいます）で腰椎椎間板ヘルニアで初回手術をしたにも関わらず、足のしびれ，痛みがとれないことで再度手術を受け、よくなればいいのですが、あるいはいったんよくなってもすぐに痛みが再燃する場合が（まれに）あります。この場合、手術した医師は徹底的に検査を行い痛みの再燃した原因を調べて、ヘルニアの再発や取り残し、ヘルニア以外の原因（腰部脊柱管狭窄などの関与）を追究して薬物治療、ブロック注射などでなんとか患者さんの痛みを取り除こうとします。しかしながらいったんよくなっても再発を繰り返す場合には医師と患者の双方でよく相談して再手術（後方から手術を数回された後に最後の手術として前方固定術）を行うことがあり、逆によくならない場合（手術した医師との信頼関係が損なわれた場合）にはドクターショッピングを繰り返すこともあります。このような場合の治療として、患者さんの訴えを傾聴し、痛みに対する行動の変容を変える（痛みの認識を変える）ことによって、痛みに対する受け身的、無気力的な見方を客観的、能動的に変えることで患者さん自身の苦痛が軽減されることがあります。認知行動療法がまさにその代表的な治療になりますが、整形外科のみならず精神神経科、ペインクリニック、看護師、理学療法士、などがチーム医療で行う環境が必要になります。

腰痛を伴う身体化障害は非常に診断と治療が専門的になります。急に下肢全体に力が入らなくなり歩けなくなって救急車で搬送され入院されるケースや歩けるが足関節だけ力が入らないので外来で通院するケースなどあり、神経所見が画像所見と一致しなかったり、MRI検査など行っても明らかな原因がないことが多いです。確定診断は経頭蓋磁気刺激によって麻痺があっても神経伝導路が正常であることを証明する必要が（厳密には）あります。さらに特徴的なことは患者さんに重症感がなく、家族も呼んで話を聞くと家族背景が複雑（離婚、確執）であったり、家族の理解が得られないケースもあるのでこのようなケースほど治療が長期化したりします。家族の協力が必要なケースが多く、干渉しすぎない方がいい場合もあり、こちらの場合も整形外科があくまでも主治医となり、精神神経科とコンタクトをとりながら症状の改善を温かく見守ることでよくなっていくことも経験しました。